NEBOLI PŘEMOSTĚNÍ
ICHS
Nejprve si musíme říci něco o nemoci zvané ischemická choroba srdeční - ICHS. Pro srdeční svalovinu je důležitý neustálý přísun kyslíku a živin k udržení její funkce a vitality. Jestliže tomu tak není, dochází k nedokrvení - ischemii myokardu, což je podkladem ICHS. Projevy onemocnění jsou široké - od asymptomatické (bezpříznakové) ICHS, přes přechodnou ischémii (obvykle se projevující anginou pectoris - bolestí na hrudníku), ischemickou nekrózu - odumření srdeční svaloviny (infarkt myokardu) až po srdeční selhání a náhlou smrt.
Téměř vždy je příčinou ateroskleróza neboli kornatění koronárních tepen; spazmy tepen, záněty, embolie a jiné příčiny jsou bez aterosklerózy vzácné. Princip vzniku aterosklerózy spočívá v ukládání tukových látek do stěny tepen. Po narození má člověk cévy hladké, elastické, které krvi nekladou velký odpor. Již ale ve věku 10 let jsou v cévních stěnách prokazatelné tzv. lipidové proužky - počáteční stádia onemocnění, spočívající v ukládání cholesterolu a jiných tukových částic. Postupem věku se do těchto proužků postupně dál zabudovávají tukové látky, což způsobuje poškození cévní stěny. Postupně se vyvíjí aterosklerotický plát, různé velikosti, a zabudovává se v něm vápník. Postupným narůstáním může dojít až k úplné obstrukci - ucpání tepny. Některé aterosklerotické pláty jsou na povrchu tvrdé a uvnitř obsahují měkké tuky. Dojde-li k prasknutí tvrdšího obalu, tuky uvnitř se dostanou do kontaktu s krví, což zapříčiní vznik krevní sraženiny. která zabraňuje dalšímu kontaktu tukových depozit s krví. Sraženinou se céva ještě více zúží nebo se obvykle úplně uzavře.
Dochází-li k těmto změnám pomaleji - u stabilní, chronické ICHS (u postupného narůstání plátu bez jeho prasknutí), mohou cévy reagovat vytvořením kolaterálního - bočného oběhu. Co to znamená ? Při nedostatku kyslíku začnou cévy mezi sebou vytvářet nové spojky nebo se rozšíří ty, které jsou přítomny již od narození a jsou pouze nefunkční. Tímto způsobem se dostane okysličená krev z jiných cév i do míst, která jsou až za postiženým úsekem tepny.
Při prasknutí aterosklerotického plátu dochází k život ohrožující situaci - tzv. akutnímu koronárnímu syndromu. Je způsoben náhlým přerušením dodávky kyslíku do části srdce zásobené postiženou tepnou. Dle délky nedostaku kyslíku jej dělíme na 3 typy:
Jedná se závažný stav, vyžadující neodkladnou lékařskou péči. Může k němu dojít i bez předchozích známek ICHS, "z plného zdraví". Příčinou může být i docela malý plát, neobjevený při srdeční katetrizaci (vyšetření koronárních tepen). U určitého procenta nemocných probíhá ICHS skrytě, bez příznaků - jedná se o tzv. němou ischémii myokardu, která bývá častější u diabetiků.
PŘÍZNAKY - ANGINA PECTORIS A DALŠÍ
Nejznámějším a nejběžnějším příznakem ischemické choroby srdeční je angina pectoris - bolesti na prsou. Angina pectoris tedy není nemoc, ale známka onemocnění - ischémie myokardu (nedokrvení srdeční svaloviny). Projevuje se jako tlak, pálení, řezání, těžkost, je cítit často přímo za hrudní kostí a může se šířit do levého ramene a ruky, do krku, zad. Někdy se projevuje jako např. pálení žáhy či bolesti břicha a může dojít k přehlédnutí onemocnění. Naopak jindy onemocnění trávicího ústrojí a jiných může napodobovat ICHS. Angina pectoris obvykle trvá 1-2 minuty, po podání nitroglycerinu rychle mizí. Často se objevuje při námaze, vzrušení, jídle a vystavení chladu.
Pokud se u vás objeví bolesti na prsou a máte již předepsaný nitroglycerin:
- přerušte vykonávanou činnost, posaďte se a zůstaňte v klidu
- dejte si jednu tabletu nitroglycerinu pod jazyk a nechte ji rozpustit; NEROZKOUSÁVEJTE JI ANI NEPOLYKEJTE ! účinná látka se nejlépe vstřebává právě zpod jazyka; máte-li místo tablet spray, stříkněte si jednu dávku pod jazyk
- vyčkejte 5 minut; pokud bolest nemizí, užijte druhou dávku a vyčkejte dalších pět minut; pokud ani potom nejeví bolest tendenci k ústupu, užijte třetí dávku a rovnou volejte záchrannou službu - 155, protože v tomto případě již potřebujete lékařské ošetření ! Totéž platí, objeví-li se bolesti v klidu !
Společně s anginou pectoris se může objevit některý z dalších příznaků, nebo se mohou objevit i samostaně:
- dušnost
- palpitace - nepříjemné vnímání činnosti srdce - obvykle zrychlené nebo nepravidelné
- slabost, nevolnost
- pocit na zvracení
- pocení
Pokud máte bolesti na prsou déle než 5 minut a nemáte nitroglycerin, volejte záchrannou službu ihned. Jsou-li bolesti nově vzniklé a nikdy předtím jste je neměl(a), volejte také ihned. Taktéž je-li angina pectoris výrazně silnější nebo se objevuje i v klidu.
PRINCIP OPERACE
Snahou operatéra je přivést krev do těch částí srdečního svalu, která jsou nedostatečně zásobena krví v důsledku stenózy, neboli zúžení věnčité tepny; cílem operace je zlepšit životní prognózu snížením rizika (nikoli vyloučením) vzniku infarktu myokardu a následných komplikací, jako jsou poruchy rytmu srdce, náhlá smrt apod. Druhým cílem je zlepšení kvality života odstraněním příznaků onemocnění (ale ne jeho vyléčením) a návratu do "normálního" života.
Zda bude zvolen postup konzervativní - medikamentózní, invazivní kardiologický zákrok nebo operace, záleží na více faktorech - tíži onemocnění, věku, biologickém stavu ap. Na společném sezení kardiologové s kardiochirurgy individuálně posoudí každého nemocného a rozhodnou o nejvhodnější léčbě.
K vytvoření bypassu - přemostění, se používají tepenné a žilní štěpy. Žilní se získávají odběrem žíly z nohou, u nás prováděném převážně endoskopickou metodou (na noze není velký řez, jen několik malých - pro lepší hojení a kosmetický efekt). Není zapotřebí mít obavy, že Vám bude chybět - jedná se povrchovou cévu, jejíž funkci bez potíží zastoupí žíly pobíhající svaly.
Z tepenných štěpů se standardně používá levá prsní tepna - arteria mammaria, která je větví podklíčkové tepny a běží uvnitř hrudníku, po žebrech podél hrudní kosti. Jemně se vypreparuje, na jednom konci se přeruší a na druhém se nechá připojená k podklíčkové tepně. Je oblíbená pro dlouhodobou průchodnost (90-95% po 10-letech). U mladších pacientů se používají další tepenné štěpy, jako je a. radialis - tepna vřetenní na palcové straně předloktí (předloktím běží dvě tepny - vřetenní a loketní, u většiny lidí je ruka více zásobená z loketní tepny a odebrání vřetenní tepny se neprojeví). Před odběrem chirurg provede test, jestli je možné tepnu vyjmout, pokud zjistí, že ne, postupuje se obvyklým způsobem.
Vlastní operace probíhá bez nebo s použitím mimotělního oběhu, dle postižených tepen, rizikovosti pacienta apod. Postup se rozhodne obvykle před operací. Operatér si v obou případech prohlédne srdce a tepny, posoudí jejich stav a velikost a označí si drobnými nářezy místa vhodná k našití štěpů.
BEZ mimotělního oběhu: pomocí stabilizátorů se částečně znehybní okolí místa, kam bude našit štěp, vypreparuje se tepna speciálním instrumentáriem, otevře se a dovnitř se strčí shunt - drobná plastová trubička, díky které krev proudí dále do srdce a nezalévá operační pole a samozřejmě nedochází k velkým krevním ztrátám. Následně se přišije cévní štěp jedním koncem, druhý zůstává volný. Tento postup se pak opakuje u všech postižených tepen. Po našití všech štěpů na srdce se nasadí tzv. nástěnná svorka na aortu, která je tímto částečně uzavřena a je možno na ni přišít druhý konec štěpů. Na aortu se nenašívá pouze prsní tepna, jejíž jeden konec je připojen k podklíčkové tepně. Po sejmutí svorky vlastní výkon končí.
S mimotělním oběhem: spustí se mimotělní oběh, na aortu se nasadí svorka, aby do srdíčka netekla krev a srdce se zastaví pomocí speciálního roztoku, který jej zároveň ochladí. Poté se postupuje stejně jak je výše popsáno, jen není zapotřebí stabilizátorů ani shuntu, jelikož srdce se nehýbe ani jím neteče krev. Po našití štěpů na srdce se sejme svorka, aby se srdíčko opět prokrvilo a přišijí se štěpy na aortu stejným způsobem jak je popsáno výše.
Většina pacientů je po operaci bez anginy pectoris. O tom, jak dlouho, rozhoduje pacient do značné míry sám. Sám si totiž určuje, bude-li dodržovat doporučení a rady lékaře, sám si určuje další životní styl. Omezením rizikových faktorů může významně přispět ke zpomalení až zastavení aterosklerotických procesů.